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药物性肾损害

疾病详情

药物性肾损害是指肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应,是由包括中草药在内的不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。

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肾损伤、肝损伤

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  肾脏易发生药源性损害的原因肾脏对药物毒性反应特别敏感,其原因主要有:

  1、肾脏血流量特别丰富:肾脏血流量特别丰富:占心输出量的20%~25%。按单位面积计算是各器官血流量最大的一个,因而大量的药物可进入肾脏。

  2、肾内毛细血管的表面积大:肾内毛细血管的表面积大:易发生抗原-抗体复合物的沉积。

  3、排泄物浓度高:排泄物浓度:作用于肾小管表面的排泄物浓度高,这是由于对血流浓缩系统的作用所致。此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机会。

  4、肾小管的代谢率高:肾小管的代谢率高:在其分泌和重吸收过程中药物常集中于肾小管表面或细胞内易发生药物中毒。

  5、对药物敏感:对药物敏感:肾脏耗氧量大对缺血缺氧敏感。因此对影响血流的药物敏感。

  6、易感性:易感性:肾脏疾病增加了对药物损害的易感性,低白蛋白血症增加了游离型药物的浓度,肾功能不全又使药物的半衰期延长,肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿老龄人的肾脏储备功能较低。

  药物性肾损害可表现为各种临床综合征与药物种类损害机制使用时间及机体状况有关。

  1、急性肾功能衰竭:急性肾功能衰竭(ARF)较为多见,由X线造影剂导致的ARF多在造影后48h内出现;由磺胺氨基糖苷等肾脏毒性药物所导致的ARF主要见于用药5~7天后或一次性大剂量用药后24~48h。由青霉素类所致过敏反应损害多在用药后24h内发生肾功能衰竭。

  2、肾小管-间质疾病:青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎,而表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿,尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞(可>30%)。同时伴肾功能不全发热、药疹,血中嗜酸性粒细胞升高,慢性间质性肾炎可由非甾体类抗炎药以及含马兜铃酸的中草药所引起,用药时间往往长达数月以上。肾毒性抗生素(氨基糖苷及头孢霉素类)和抗肿瘤(顺铂)等除直接损伤肾小管上皮细胞外也可引起慢性间质性肾炎;近年来,由卡托普利所致的慢性间质性肾炎也逐步增多;此外,两性霉素、四环素及部分中药可引起肾小管性酸中毒范可尼综合征肾性尿崩症等肾小管疾病。

  3、肾病综合征:肾病综合征表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。青霉胺、NSAID等均可导致肾病综合征。

  4、肾炎综合征:表现为血尿、蛋白尿、高血压。

  5、单纯性血尿和(或)蛋白尿:各种肾毒药物如氨基糖苷头孢菌素磺胺、NSAID抗肿瘤药物均可引起。

  6、肾功能衰竭:慢性肾功能衰竭由木通、防己、益母草等含马兜铃酸的中草药所引起的肾损害,表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。

  7、梗阻性肾损害:主要由大量磺胺结晶阻塞肾小管引起,肿瘤化疗药物也可引起尿酸结晶阻塞肾小管。

  8、致继发HUS:溶血尿毒综合征(HUS),避孕药、环孢素、FK506、奎宁等可导致继发HUS。

  肾脏的血流量非常大,它约占心搏出量的四分之一,是接受循环灌注最多的脏器,正是这个原因,人在用药的时候通过肾脏的药物量也相对较多,因此,人在用药的时候对肾脏的损害较大,大多数人认为肾脏损伤是由劳损引起的,而从来不考虑药物的危害,对用药人们总是有过多的喜好,稍微有点不适就用大量的药物,这都会对肾脏产生损伤及引起病变。

  肾脏的毛细血管极为丰富,容易引发抗原复合沉积物,导致过敏性血管炎。在人们的潜意思里,像是只有脑血管和心血管的概念,而往往忽略肾脏血管的病变,实际上肾脏是极易引起抗体的,抗体的概念人们是很清楚和熟知的,但总认为抗体是体内产生的,这是因为没有具体到脏器的部位,整个机体的抗体最终还是由人体的各大脏器所产生的,而人们认为的是身体,身体产生抗原这个概念太茏统,所以说肾脏的抗原性人们应该知道。

  一些药物性肾损伤可以出现肾乳头坏死,这主要是肾髓质逆流倍增和乳头部药物增加所致,在人们用药物的时候,肾乳头部会的药物浓度是极高的,这个时候,一些药物会损害肾乳头,严重的可直接导致乳头坏死,近而导致肾脏类疾病,所以说人们在用药的时候不可随意增加药量或者乱用药。

  药物对肾小管的损害也是无情的,肾小管在酸化过程中PH值的改变,会影响某些药物的溶解度,药物在人体中的溶解度有时候会有所改变,这是由胃液中的酸碱度有关系,但和肾脏的PH值也有关系,人体也可以用试纸测量出个体的酸碱度的,人的体质特征是不相同的,所以相同的药物在两个人身上对肾脏的损害程度是不相同的,

  肾前性急性肾功能衰竭就是因为使用非固醇类消炎药物,血管紧张素转换本酶抑制药物、造影剂等,非固醇类消炎药对已有肾损害的人群可引起肾小于不滤过率下降。严重肾动脉硬化者肾小球滤过率降低,而转换抑制药则可引起肾动脉狭窄。

  药物可引起肾小球类疾病,比如人在用汞制剂、青霉胺等药物会导致膜性肾病,还能引起急性肾小球肾炎,还有一些转换酶抑制药、非固醇类抗炎药,人食用以后,会对肾产生一定影响,严重的可导致微小病变型肾病,还有就是一些药物可以导致肾小球硬化,如含吗啡类药物,所以人在用药时一定要在医生的咨询医生。这样才能最大可能的降低药物对肾脏功能的危害。

  1、停用引起肾损害的药物一旦疑诊药物性肾损害,应立即减量甚至停药,患儿肾功能常可迅速恢复尿改变逐渐消失。2、饮水利尿磺胺抗肿瘤药物形成结晶损害肾脏时可以采用大量饮水、呋塞米(速尿每次2mg/kg)来清除阻塞肾小管的结晶。但表现为肾功能衰竭的患儿则不宜大量饮水,以免增加容量负荷。

  3、肾上腺皮质激素对于青霉素类抗生素、抗癌药和NSAID引起的急性过敏性间质肾炎可以使用糖皮质激素,如泼尼松1~2mg/(kg·d)疗程1~2周,可明显改善肾功能。对于表现为肾病综合征或肾炎综合征的药物性肾损害也可酌情使用肾上腺皮质激素。

  4、免疫抑制剂用于由NSAID所引起的间质性肾炎,且肾上腺皮质激素治疗效果不满意时使用。

  5、肾小管上皮细胞保护及促进细胞再生药物可有虫草制剂,大剂量维生素E100~200mg/次3次/d,促肝细胞生长因子及表皮生长因子等。还有人报告钙离子拮抗药如尼莫地平、维拉帕米(异搏定)等对药物(氨基糖苷类)引起的肾小管上皮细胞坏死有预防和治疗作用。

  6、透析疗法急性肾功能衰竭时采用血液净化或腹膜透析治疗,透析还有助于药物的清除。

  药物性肾损害预后良好。如能及时诊断及正确治疗多数药物性肾损害患者肾功可恢复正常。病人可完全康复但个别重症肾功能衰竭、病情复杂或原有肾功能不全及老年患者肾功能常难以恢复。表现进行性肾功能不全最终发展为终末期肾功衰竭。此外,本病的预后与导致本病的药物有关,有报道,卡莫司汀、司莫司汀等抗癌药及某些多肽类抗生素可产生不可逆或进行性肾损害。

  1、提高对本病的警觉:重视药物性肾损害做到早期诊断提高对本病的警觉。由于临床医生对药物所致的肾损害认识不足,又由于某些药所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现,以及肾脏有巨大的储备代偿能力,致使药物性肾病不易早发现,常将药物的中毒症状误认为肾功能不全尿毒症的症状,造成延误诊治,甚至发展为不可逆转的终末期肾功能衰竭。值得注意的是,一些治疗肾脏病的药物本身就有肾毒性,因此应提高对本病的认识,在治疗过程中,仔细观察提高警觉,早发现早停药,早治疗。

  2、了解所用药物特点:了解药物特点,合理用药。临床医生应熟悉大剂量造影剂时为了避免或减轻肾损伤的药理特性及药代动力学特点,充分认识药物的肾毒性及其他不良反应以减少药物性肾功能损害的发生。特别是现在新药品种繁多,临床医生对所用药物的成分体内过程,药代动力学特点与其他药物合用情况往往缺乏了解,导致用药不当一些基层医院的医生对抗生素,尤其是一些有肾毒作用的抗生素使用较随意,且常联合用两种以上对肾脏有毒性的药物增加了肾损害发生的几率。临床医生应注意加强预防本病的意识掌握药物的相关知识,合理用药。

  3、个性化的疾病治疗:不少临床医生在用药时,机械刻板,未能根据病人的具体情况进行个性化治疗,如对高龄有血容量不足或肾脏存在慢性损害等危险因素的病人,未能减少药物剂量或延长用药间隔今后应强调个性化治疗,减少药物性肾损害的发生。

  4、处理措施:药物性肾损伤的治疗时机及处理措施对预后有重要影响,一般来讲如能及时及正确治疗,多数药物性肾损害患者可以转危为安,至肾功能可望完全恢复正常。但一些医疗单位在发生了药物性肾损害后处理不十分积极,仅将药物停用而没有抓住时机给予必要的促进排泄和保肾药物,无条件或未予进行及时的血液净化治疗也影响了对药物性肾损害的治疗效果,因此应重视及时处理积极治疗。

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